Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
Dirección
Código postal
Población
Provincia
Teléfono
Fax
Email
¿Cuál es su cifra de colesterol actual? ¿Cuál ha sido la cifra de colesterol más elevada sin tratamiento?
¿Dónde le atienden su problema?
¿Cómo se enteró ud de la Fundación?
¿Está actualmente con tratamiento para reducir su colesterol?
¿Algún miembro de su familia tiene el colesterol elevado?
¿Algún miembro de su familia tiene los triglicéridos elevados?
Forma de pago, señalando la cantidad con la que desea colaborar	20 € 30 € 60 € Otra cantidad €
Domiciliación	Entidad Código Postal Nº Cuenta
Cheque nominativo a nombre de la Fundación HF
Ingreso o transferencia en la cuenta de la Fundación
2038-1876-68-6000103332 de Caja Madrid
Para poder deducirse en la declaración de la Renta el 25% que establece la Ley, deberá indicar su DNI. -
Además los socios recibirán la GUÍA: Guía para controlar su colesterol "cambios en su estilo de vida", junto con otros folletos divulgativos.
Comentarios sobre la Fundación: